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原创皮疹,心力枯竭,肾功能不捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址全,嗜酸性粒细胞增进:一例高龄战败晚年患者
发布时间: 2020-07-23 来源:未知 点击次数:

原标题:皮疹,心力枯竭,肾功能不全,嗜酸性粒细胞增进:一例高龄战败晚年患者

作者:苏琳凡1,张宁2,王倩2,张路3,杨德彦4,夏鹏5,邵池6, 朱鸣雷2,张莉7,康军仁8,孙晓红2,刘晓红2,李军9,李潇10 单位:北京协调医院 1内科学系 2晚年医学科 3血液内科 4心内科 5肾内科 6呼吸与危重症医学科 7风湿免疫科 8临床营养科 9皮肤科 10放射科 通信作者:张宁 文章来源:协调医学杂志,2020,11(4):0-00.

1 病历简介

患者男性,87岁,主诉“皮疹1个月余,胸闷伴少尿11 d”,于2019年4月29日收住北京协调医院晚年医学科。

1.1 现病史

患者自2019年3月首无清晰诱因展现双下肢黑红色片状斑疹,伴皮肤干燥、脱屑、瘙痒,皮疹周围进走性扩大(双下肢→双上肢→前胸→后背)。就诊于当地医院,诊断为“湿疹”,予片面外涂药物治疗(详细约略),皮疹无清晰好转。

2019年4月10日首患者自服中药1周(详细约略),症状亦无清晰减轻。

2019年4月18日首患者无清晰诱因展现胸闷、气促,伴咳嗽、咳幼批白色黏痰;活动耐量降落,平地步碾儿50 m即感喘憋,伴尿量缩短,约200 ml/d,双下肢轻度可凹性水肿。

2019年4月19日就诊于北京协调医院急诊科,查血通例示:白细胞(white blood cell,WBC)9.04×109/L,中性粒细胞(neutrophil,NEUT)5.80×109/L,嗜酸粒细胞(eosinophilia,EOS)1.88×109/L,血红蛋白(hemoglobin,Hb)101g/L, 血幼板(platelet,PLT)201×109/L;

血生化示:血钾6.8 mmol/L,尿素氮23 mmol/L,血肌酐159 μmol/L,白蛋白29 g/L,心肌肌钙蛋白0.061 μg/L,氨基首先脑钠肽前体 10 146 pg/ml。予利尿、口服降钾树脂治疗后血钾降至5.3 mmol/L。

进一步完善检查,胸水超声定位示双侧胸腔积液(右侧最深处约10.5 cm,左侧最深处约4.9 cm);

超声心动图示:左室缩短功能减矮、左室射血分数为39%,心肌病变;双房、右室增大(左房横径40 mm、右房横径48 mm、右室横径41 mm);中度二尖瓣关闭不全;重度三尖瓣关闭不全;估测肺动脉缩短压54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);主动脉瓣退走性变,轻度主动脉瓣关闭不全。

患者仍有活动后喘憋,夜晚可平卧,尿量约200~300 ml/d,为进一步诊治收住院。

患者首病以来精神、睡觉尚可,进食缩短至原食量的1/2,幼便如上述,大便无殊,近期体重无清晰转折。

病程中否认口眼干、口腔溃疡、关节肿痛、光过敏形象。

1.2 既去史

患者2018年首中止展现双下肢轻度凹下性水肿,晨轻暮重,活动后加重,无其他陪同症状,自服“呋塞米、螺内酯”后水肿可消退。磺胺过敏史。吸烟30年,平均5支/d,戒烟20年。否认饮酒史。近期无外出旅走、外埠久居史,无进食生食、未煮熟河鲜、海鲜史。

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1.3 住院查体

体温36.5 ℃,呼吸20次/min,心率80次/min,血压115/68 mmHg,血氧饱和度93%→96%(吸氧浓度2 L/min)。体型消瘦,体重48 kg,体质量指数16.6 kg/m2,四肢肌容量清晰缩短。四肢、前胸、后背皮肤可见黑红色片状斑疹,片面皮肤增厚、干燥、脱屑,可见抓痕,片面结痂,无破溃、流脓。

心律齐,心音平常,未及变态心音及心包摩擦音,双肺呼吸音粗,双下肺呼吸音减矮,双肺下界可闻及散在湿口罗音。肝、脾触诊边界不清亮。移动性浊音( ),双下肢轻度可凹性水肿。专长评估:平时生活能力2分,行使器械平时生活能力2分,手握力16 kg,临床战败评分6分,浅易营养评估量外5分,中止谵妄。

1.4 实验室检查

血通例:WBC 10.68×109/L,NEUT 6.60×109/L,EOS 2.38×109/L,PLT 277×109/L, Hb 114 g/L,平均红细胞体积109.3 fL。

血生化:血钾4.5 mmol/L,白蛋白34 g/L, 尿素氮 21.09 mmol/L,丙氨酸氨基迁移酶29 U/L, 血肌酐 183 μmol/L,尿酸 842 μmol/L。

心脏指标:心肌肌钙蛋白0.847 μg/L,肌酸激酶195 U/L,肌酸激酶同工酶定量 6.3 μg/L, 肌红蛋白255 μg/L,脑钠肽>5000.00 ng/L。

凝血功能:凝血酶原时间14.8 s,活化片面凝血活酶时间30.4 s,D-二聚体 5.75 mg/L FEU。

尿通例 尿沉渣检查:红细胞(潜血)200 Cells/μl(平常红细胞比率 60%)捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,蛋白微量捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,24h尿总蛋白定量 0.11 g。

心电图:心率93次/min,窦性心律不齐捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,肢体导联T波矮平。

自己抗体:总免疫球蛋白E>5000 KU/L,抗可溶性核抗原 (4项 7项)、抗中性粒细胞胞浆抗体谱均(-)。尿β2微球蛋白、抗肾幼球基底膜抗体(-)。

外周血涂片:EOS 18%,红细胞大幼不等捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,片面形式不规则捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,可见大红细胞捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,余两系平常。外周血流式细胞分析、TCR基因重排均(-)。

骨髓涂片:EOS比例增高捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,占16.5%。其他各阶段比例及形式平常。

1.5 影像学检查

泌尿系彩色众普勒超声检查:双肾弥漫性病变(右肾9.1 cm×4.1 cm×3.1 cm捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,左肾9.5 cm×4.0 cm×4.0 cm);

颈动脉、椎动脉超声:左侧颈内动脉首首处重度褊狭捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,右侧颈内动脉及颈总动脉褊狭不除外捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,潜在性缺血能够。

胸腹部及盆腔CT平扫:双肺弥漫肺气肿、众发肺大泡(图1)。

图 1 患者胸部CT示双肺病变(2019年4月29日)

A.肺窗外现捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,可见众发肺大泡(箭头);B.纵膈窗外现捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,可见胸腔积液(箭头)

躯干 头部正电子发射断层显像/计算机体层成像(positronemission tomography/computed tomograghy捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,PET/CT)示皮肤、皮下柔构造及肠系膜区域代谢弥漫性提高捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,标准吸收值最高约1.5捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址,皮下构造密度弥漫稍增高;左房及右房壁代谢弥漫稍高,标准吸收值最高约4.7。

2 第一次众学科商议

2.1 晚年医学科

本例患者系高龄男性,病初即发现血EOS清晰增高,伴众体系受累。

主要外现为:(1)皮肤损坏,临床以湿疹样皮疹首病;

(2)心脏受损,外现为心力枯竭,左室射血分数清晰减矮;

(3)肾脏受损,病初外现为高钾血症、少尿,血肌酐及尿素氮程度隐微提高;

(4)众浆膜腔积液,以双侧胸水为主、幼批盆腔积液,伴矮白蛋白血症、热症指标隐微提高。

按照《嗜酸粒细胞增进症诊断与治疗中国行家共识(2017年版)》[1],该患者相符外周血2次检查EOS绝对计数>1.5×109/L,故考虑高嗜酸粒细胞增进症(hypereosinophilia,HE)诊断成立。患者为高龄老人,基础脏器功能贮备差(慢性壅塞性肺疾病、慢性肾脏病、周围血管病变),HE能够加重原有器官损坏,故挑请众学科商议并请示以下诊疗:

(1)EOS增进可否注释患者的皮肤、心脏和肾脏受累?

(2)下一步治疗方案。

2.2 放射科

按照胸腹部CT影像分析:患者双肺弥漫肺气肿、众发肺大泡,结相符患者年龄及既去永远吸烟史,考虑基础存在慢性壅塞性肺疾病;双肺散在条索影伴钙化灶,考虑为破旧性结核灶;同时阅片可见,双侧胸腔积液,双下肺片面膨大不全,两肺门、纵隔、双侧腹股沟众发淋阿谀,片面饱满,心影增大伴主动脉及分支众发钙化。

2.3 皮肤科

EOS是一栽分布于全身脏器及皮肤的众功能粒细胞,在机体免疫退守和构造毁伤等方面具有主要作用。众栽因素可经由过程添加EOS 的产生、召募及存活使其增殖并浸润各栽构造,使得EOS 浸润普及发生于众栽皮肤病。

EOS 浸润引首的有关皮肤病主要症状为众形红斑、斑块、结节等,常伴瘙痒,因为匮乏特异性,临床上往往易被无视或误诊。皮肤构造病理众见真皮浅中层血管周围慢性热症细胞浸润,以淋巴细胞和EOS为主。该患者皮疹相符上述外现,结相符其EOS皮疹 有关脏器受累,可诊断高嗜酸粒细胞增进综相符征(hypereosinophilic syndrome,HES)。

2.4 心内科

患者临床外现为胸闷、活动耐量降落,伴双下肢水肿、少尿,双侧胸水,结相符脑钠肽隐微提高,左室射血分数<40%,相符左室射血分数减矮的心力枯竭。心脏超声示左室增大、心肌病变,既去无高血压、心肌梗物化、天赋性心脏病及原发瓣膜疾病病史,心脏超声所见相符膨胀型心肌病。同时,患者无家族性心肌病,亦无感染、自己免疫性疾病等继发心肌损坏病史,考虑为HES心肌受累能够性大,清淡外现为节制型心肌病,终末期或急性期也可外现为扩心病。但该患者同时相符并高龄、男性、吸烟史等危险因素,既去心脏超声曾挑示节段性室壁行动变态,故还能够存在潜在性冠心病,因未有效批准反转心肌重构治疗,最后导致心室膨胀,不除外在慢性心力枯竭的基础上,本次EOS增进使心功能进一步凶化。HES心肌受累需心肌活检清晰诊断,但患者暂无活检条件,可不息现在抗心力枯竭治疗。

2.5 肾内科

肾脏方面,患者双肾体积偏幼,考虑存在慢性肾功能不全。HES肾脏受累较为稀奇,临床病例报道以间质性肾热为主。该患者肾功能毁伤需综相符考虑以下因为:心输出量减矮(左室射血分数隐微减矮)、肾前性容量不及(病初入量不及、现阶段有效循环容量相对不及)。

综上,考虑慢性肾功能不全基础上众栽因素参与急性肾毁伤,现在HES肾脏受累证据不及,不克十足除外。肾活检对于请示原发病治疗的意义相对有限且风险极高,风险/获好比欠安,不作选举。容量管理答量出为入,在呼吸和循环情况批准的前挑下郑厚利尿。

2.6 风湿免疫科

该患者以EOS清晰提高为主要特点,伴众体系受累,有关自己免疫指标(-),无哮喘史、神经体系病变等,现在嗜酸性肉芽肿性众血管热证据不及。患者为高龄老人,基础脏器功能贮备差,不除外EOS提高进一步加重心脏、肾脏等主要脏器损坏。HES对激素治疗敏感,可予幼/中等剂量激素以降矮外周EOS浸润,必要时可加用免疫按捺剂(如雷公藤)巩固治疗。

2.7 血液内科

按照《嗜酸粒细胞增进症诊断与治疗中国行家共识(2017年版)》[1],外周血EOS绝对计数>1.5×109/L诊断为HE,如伴有器官损坏挑示HES。

HES可分为以下几类:髓系HES、淋巴细胞变异型HES、重叠型HES、继发性HES、家族性HES以及特发性HES。该患者已完善有关检查,效果均无髓系HES挑示。脏器评估方面,考虑患者基础存在心脏病变能够,HES可进一步加重心力枯竭,需进一步除外继发因素。

HES治疗方面,泼尼松是绝大无数HES的一线治疗药物,结相符患者年龄,可选用中等量激素[0.5 mg/(kg·d)],治疗有效后即可最先逐渐减量。若泼尼松减量过程中展现EOS数值反弹,届时结相符前述检查效果,必要时可考虑加用伊马替尼或其他二线药物治疗(如作梗素)。

3 第一次众科商议后处理

经完善有关检查及晚年综相符评估,考虑HES,皮肤受累,心脏受累能够,肾脏受累不除外;同时相符并慢性壅塞性肺病、慢性肾功能不全、周围血管病变,晚年综相符评估挑示存在战败、肌少症,营养不良,以及震动性认知功能窒碍(谵妄)。

2019年5月1日首加用泼尼松25 mg×1次/d(0.5 mg/kg),5月8日首加用雷公藤10 mg×2次/d。治疗后复查EOS计数进走性降落[(EOS 2.38×109/L→0.01)×109/L],治疗1周后全身皮疹逐渐消退,片面遗留色素郑重。

心力枯竭方面,控制入量1000~1500 ml/d,予中止利尿,倍他笑克6.25 mg/d,中止走右侧胸腔置管引流胸水,引流后患者胸闷、憋气症状清晰减轻。

肾脏方面,住院后血肌酐震动(144 μmol/L→252 μmol/L),郑厚利尿并予保证入量,监测肾功能好转(血肌酐155 μmol/L)。

营养方面,予肠内营养液(能辛勤)200 ml/d、营养粉(安素)8~12勺/d营养声援。

患者5月10日展现夜晚谵妄,外现为躁急、易激惹,定向力差,查血钠152 mmol/L。考虑谵妄与高钠血症有关,予适量添加经口饮水量后,血钠程度降落(147 mmol/L),认识状态较前改善。之后仍中止展现谵妄,外现为夜晚躁动,日间淡漠,时间、地点定向力差。

患者5月19日首咳嗽、咳痰较前加重,5月20日展现矮氧血症(血氧饱和度:80%),胸部CT挑示双肺磨玻璃样排泄影(图2)。故为进一步诊治挑请第二次众学科商议。

图 2患者胸部CT示双肺新发磨玻璃排泄影(黑色箭头);双侧胸腔积液较前增进(白色箭头)

A、B.肺窗外现;C、D.纵隔窗外现

4 第二次众学科商议

4.1 晚年医学科

患者住院加用糖皮质激素和免疫按捺剂,EOS降至平常,皮疹消退。血肌酐及尿素氮曾一度降落。

但新近展现矮氧血症,复查胸部CT挑示新见双肺弥漫性磨玻璃影、胸水增进,考虑继发卡氏肺孢子菌感染不克除外。同时,晚年综相符评估挑示存在战败、肌少症,营养不良及震动性认知功能窒碍,均预示预后不良。

战败是一栽主要的晚年综相符征,神经肌肉、代谢及免疫体系方面心理贮备能力的没落,使晚年人对抗答激的能力降落[2]。

待众科商议并请示以下诊疗:(1)肺部感染的治疗方案;(2)高龄、战败老人的个体化治疗。

4.2 呼吸内科

HES常见肺部受累外现为嗜酸性粒细胞性肺热,影像学可见游走性排泄影,实性或磨玻璃样病变,沿支气管或胸膜下分布,内心上为EOS肺泡腔内浸润所致。该患者无典型的HES肺浸润外现,主要外现为双上肺破旧性肺结核钙化灶,全幼叶性肺气肿,挑示该患者呼吸贮备功能差。

近期新展现矮氧血症,对于高龄、免疫按捺状态的晚年患者,需警惕相符并机会性感染,结相符双肺新发磨玻璃样排泄影的影像学外现,考虑卡氏肺孢子菌肺热能够性大,总体预后很差。

患者对磺胺过敏,激素治疗期间无法完善磺胺脱敏,答经验性予抗肺孢子菌肺热二线治疗方案(克林霉素、卡泊芬净),捕鱼24小时上下分现金韦德体育网址暂维持现在激素用量,按照病原学效果调整顿疗方案。

4.3 心内科

心脏方面,在对因治疗基础上,现有证据声援包括β受体阻滞剂按捺交感神经奋发,血管主要素转换酶按捺剂/血管主要素Ⅱ受体拮抗类药及醛固酮受体拮抗剂按捺肾素-血管主要素-醛固酮体系的“金三角”抗心力枯竭治疗,该患者肾功能清晰受损,节制血管主要素转换酶按捺剂/血管主要素Ⅱ受体拮抗类药物的行使,另血压不稳,β受体阻滞剂难以加量,心力枯竭难以有效控制,总体预后欠安。

4.4 肾内科

患者近期急性肾毁伤与肾前性灌注不及有关,需警惕急诊透析指征,如尿素氮隐微提高伴有关症状、电解质/酸碱变态无法用药物纠正、心力枯竭难以纠正等,透析手段选择考虑腹膜透析或不息性肾脏替代治疗,是否进走肾脏替代治疗必要足够权衡远期利润、预期生存时间等,答与患者及家属足够疏导商议。

4.5 临床营养科

患者高龄、战败,且相符并营养不良,疾病治疗的同时要仔细纠正其营养状况。营养声援初期,需警惕再喂养综相符征[3],最先答纠正电解质失衡,再逐渐补充热量,从幼剂量最先,循规蹈距。

5 第二次众学科商议后处理

5月21日首加用克林霉素0.6 g/(次·12 h)、卡泊芬净50 mg/(次·d)[首剂70 mg/(次·d)]经验性抗感染治疗。患者痰病原学回报卡氏肺孢子虫肺热DNA ( )。

5月23日患者展现Ⅱ型呼吸枯竭、矮血压、无尿,予升级吸氧条件,静脉泵入去甲肾上腺素维持血压。

5月24日展现晕厥,伴血压、血氧饱和度进走性降落,患者家属拒绝呼吸机、心肺苏醒等总共拯救措施,于5月24日物化亡。

6 最后诊断

HES(特发型,皮肤受累,心肌受累能够性大,肾脏受累不除外),卡氏肺孢子菌肺热,感染性息克。

7 商议

本例患者为高龄男性,以皮疹首病,进而展现心、肾功能不全外现,外周血不息EOS提高,激素治疗有效,考虑HES众体系受累能够。

Pardanani等[4]对既去临床病例回顾性钻研发现,HES患者(n=98,中位随访时间70个月)不良预后的自力展望因素包括:年龄>60 岁(HR=8.1, P=0.0006),Hb<10 g/L (HR=5.5,P=0.01),心脏受累 (HR=3.9, P=0.03),肝脾大(HR=12.1, P=0.004);该患者起码存在高龄、心脏受累的不良预后因素。

美国梅奥诊所[5]在1990至2008年间,共随访了247例特发性HES患者,其中23例随访期间物化亡,物化亡平均年龄60 岁 (27~85岁),15例物化亡病因清晰,物化亡因为主要为:心脏受累、继发感染、肿瘤、血栓栓塞。该患者HES的脏器受累主要外现为心衰和急性肾毁伤。

查询既去高龄HES的临床案例,2009年Navarro[6]曾报道一例特发性HES相符并急性肾毁伤的73岁女性患者,肾穿刺活检挑示肾幼管收缩,肾间质大量EOS浸润,EOS肾累及清晰,糖皮质激素治疗3个月后[1 mg/(kg·d)首逐渐减量至15 mg/d]肾功能清晰改善,血肌酐659 μmol/L→262 μmol/L。

另一例HES心脏受累患者[7](83岁,男性)为特发性HES(外周血EOS 26.7%),以喘憋等心衰症状为主要外现,心脏超声挑示左室射血分数 35%,心肌活检挑示大量EOS浸润,糖皮质激素[1 mg/(kg·d)]治疗1周后,外周血EOS降落>50%,1个月后复查左室射血分数 45%。

晚年患者还需进一步完善晚年综相符评估。战败是晚年医学科常见诊断,为晚年人心理贮备降落导致机体易损性添加、抗答激能力减退的非特异性状态,用以区分晚年人的心理学年龄和生物学年龄。战败老人经历外界较幼刺激即可导致一系列临床负性事件的发生。清淡采用量外评估,包括平时生活能力、行使器械平时生活能力、临床战败量外,按照以上评分综相符评定战败程度[8]。

该患者首病前临床战败量外5分(轻度战败,平时生活能力尚可,行使器械平时生活能力受损),住院后临床战败量外 6分(中度战败,平时生活能力、行使器械平时生活能力均受损),挑示预后不良。营养状态是晚年患者器官功能基础贮备,是影响远期生存质量的主要因素,清淡采用浅易营养评估量外,<7分诊断营养不良[9]。

该患者:浅易营养评估量外评分为5分,营养状态差。谵妄所以醒悟程度安认知功能的庞杂为主要特点的急性认知功能窒碍,常见症状包括认识清亮度降落、激越、视幻觉、思想庞杂、定向和记忆力窒碍,急性首病和症状具有震动性是谵妄的主要特征,常见于晚年科、重症监护室等[10]。

该患者外现为电解质庞杂或容量变态敏感的谵妄发作,加速了痴呆患者的认知能力凶化及失能,为预后差的报警症状。

晚年综相符征影响治疗决策,对晚年患者的临床决策一方面需按照单病栽诊治指南,另一方面还需按照晚年人详细功能情况,评估团体生存期,综相符决策:如为早期“晚年”患者,预期生存期>10年,共病少,治疗主要参照单病指南;如为战败,共病众,预期生存期较短,治疗以患者意愿优先,按照共病处理原则,现在的导向医疗;首先,对于疾病终末期患者,评估已到达生存末期,预期生存期<6个月,治疗主要以症状处理为主,减轻患者躯体症状,改善生活质量。

本患者高龄,众器官功能贮备差, HE导致心、肾慢性功能不全急性加重,众体系受累不除外,激素及免疫按捺剂治疗后外周血EOS平常、皮疹消退,治疗过程中展现肺部卡氏肺孢子菌肺热感染,患者磺胺过敏,二线抗卡氏肺孢子菌肺热治疗疗效不理想,感染未能有效控制,最后患者感染性息克物化亡。

高龄、战败老人,即使幼-中剂量的激素也能够导致主要并发症,挑示在今后的临床做事中,对于战败、高龄晚年患者,更答郑重制定个体化治疗方案。

8 行家点评

北京协调医院晚年医学科朱鸣雷副教授

晚年患者的疾病往往涉及众个因素,其治疗存在选择难得,主要基于以下3个方面:

第一,预后评估方面,本例患者永远卧床、战败、营养不良,主要脏器受累,治疗并发症众,以上均挑示预后不良。

第二,战败方面,晚年人适宜能力或机体代偿能力降落,治疗耐受性差,治疗答调整药物剂量,采取个体化方案,另外,住院期间需警惕继发各类不良事件,如摔倒、院内感染、谵妄等。

第三,疏导方面,尽管临床制定了邃密的诊治计划,但晚年患者病情众变,且治疗不克十足可反,需与患者及家属足够疏导治疗意愿及憧憬,综相符评估远期获好,以尽能够获得最大临床利润。

综上,对于晚年患者,在疾病不良预后的基础上,临床答认识到,战败、谵妄亦是晚年患者不良预后的危险因素,晚年人机体代偿能力弱,治疗不良响答耐受性差,容易展现不良终局。

在临床诊疗做事中,方案选择需权衡治疗并发症、远期利润、预期生存时间等众方面因素。

在平时做事中答按照以下原则:最先,判定预期寿命,众基于既去临床经验,足够结相符患者详细情况,一再权衡患者的治疗风险与利润;其次,评估战败程度,晚年人适宜能力或机体代偿能力降落,治疗耐受性差,需调整药物剂量,警惕药物毒副作用;此外,答强化疏导,晚年患者基础脏器贮备功能欠安,治疗不十足可反,需一再和患者及家属疏导治疗憧憬,告知治疗有关风险。

本案例中患者基础情况复杂,众脏器受累,诊治过程一波三折,众学科团队共同参与和商议一步步解决患者诊疗决策中的难题,表现了众学科配相符在疑难病诊疗中的壮大意义。

参考文献

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  记者:新冠肺炎疫情对世界和中国经济都产生了较大冲击,一季度中国GDP同比下降6.8%。您怎么看当前国际和国内的经济形势?

中新经纬客户端7月20日电 据华尔街日报(博客,微博)中文网报道,雪佛龙公司接近达成以大约50亿美元收购诺布尔能源的交易。这项交易若成行,将是自新冠病毒大流行对油气行业造成冲击以来该领域的最大一桩合并案。

  中新经纬客户端7月15日电 (董湘依)7月15日,深圳市住房和建设局发布《关于进一步促进我市房地产市场平稳健康发展的通知》,对深圳户籍人口出台了限购的内容――在深圳落户满3年且连续缴纳36个月个税或社保才能购买商品住房。另外,夫妻离异的,任何一方自夫妻离异之日起3年内购买商品住房的,其拥有住房套数按离异前家庭总套数计算。

6月22日,资本邦获悉,提供API(应用程序接口)开发平台的声网向美国证券交易委员会(SEC)递交更新后的招股书。

原标题:中海基金旗下两只基金摘得“金基金”奖

  后区关注1路号反弹

作为一汽丰田的旗舰车型,亚洲龙自去年上市以来,凭借大空间、高配置,以及丰田引以为傲的混合动力技术,收获了市场认可,在今年一月,更是交出了月销万辆的优异成绩单。不过,就在刚刚过去的2月,一则“亚洲龙机油增多”的消息,在汽车圈内广为流传,成为了各大媒体关注的热点。

在结束完7月20日的赛程之后,CBA季后赛的12支球队也已经确定,爆冷战胜新疆男篮的福建队压哨进入季后赛。对于常规赛还剩3轮的情况下,季后赛名额虽然已经确定,但前12名的卡位战还是非常激烈的,其中第三名的竞争也在首钢和辽宁两支球队中产生。对于辽宁队来说,目前的形势基本上就是保4争3,毕竟最后三轮比赛他们的对手并不强,除了两次对阵山西之外,就只剩四川队,以9连胜结束本赛季的常规赛也成为大概率事件。

原标题:哪有什么不老男神?46岁何炅素颜照曝光:还以为菜市场大爷

【太平洋汽车网 导购频道】5月5日晚,领克05正式上市,新车推出五款车型,售价区间为:17.58-21.28万元。领克被看作成了年轻人的潮牌,而05则是这一“潮牌”的跨界SUV,除了继续沿用吉利与沃尔沃共同研发的CMA架构平台之外,领克05的配置车型分布也是之前熟悉的“配方”,下面我们就来看看,领克是如何将五款车型变成了一个单选项。

领克05官方指导售价  车型 售价(万元)  领克05 耀 17.58 领克05 耀Plus 18.68 领克05 耀Halo 19.98 领克05 劲Plus AWD 19.98 领克05 劲Halo AWD 21.28     

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    车型参数配置对比     ● 标配○ 选配- 无 车型图片:

车型信息: 领克05    2020款    2.0TD 两驱耀Plus     2020款    2.0TD 两驱耀Halo     2020款    2.0TD 四驱劲Plus     2020款    2.0TD 四驱劲Halo 官方价: 18.68万 19.98万 19.98万 21.28万 厂商: 领克 领克 领克 领克 级别: 紧凑型SUV 紧凑型SUV 紧凑型SUV 紧凑型SUV 上市时间: 2020-05 2020-05 2020-05 2020-05 发动机: 2.0T L4 2.0T L4 2.0T L4 2.0T L4 进气形式: 涡轮增压 涡轮增压 涡轮增压 涡轮增压 最大马力(PS): 254 254 254 254 最大扭矩(N·m): 350 350 350 350 电动机最大马力(PS): - - - - 电动机总功率(kW): - - - - 电动机总扭矩(N·m): - - - - 电池充电时间: - - - - 快充电量(%): - - - - 变速箱: 8挡手自一体 8挡手自一体 8挡手自一体 8挡手自一体 车身类型: 5门5座SUV 5门5座SUV 5门5座SUV 5门5座SUV 长×宽×高(mm): 4592×1879×1628 4592×1879×1628 4592×1879×1628 4592×1879×1628 轴距(mm): 2734 2734 2734 2734 最高车速(km/h): 230 230 230 230 官方0-100km/h加速(s): 6.7 6.7 6.7 6.7 实测0-100km/h加速(s): - - - 7.41 实测100-0km/h制动(m): - - - 36.37 实测油耗(L/100km): - - - - 实测纯电续航里程(km): - - - - 实测快充时间(小时): - - - - 实测慢充时间(小时): - - - - 实测百公里耗电量(kWh/100km): - - - - 工信部综合油耗(L/100km): - - - - 电池保修时间: - - - - 工信部纯电续航里程(km): - - - - 充电时间: - - - - 整车质保: 不限公里或不限年限 不限公里或不限年限 不限公里或不限年限 不限公里或不限年限 车身类型: SUV SUV SUV SUV 长度(mm): 4592 4592 4592 4592 宽度(mm): 1879 1879 1879 1879 高度(mm): 1628 1628 1628 1628 轴距(mm): 2734 2734 2734 2734 前轮距(mm): - - - - 后轮距(mm): - - - - 最小离地间隙(mm): 213 213 213 213 车重(kg): 1738 1738 1788 1788 车门数(个): 5 5 5 5 座位数(个): 5 5 5 5 油箱容积(L): - - - - 行李厢容积(L): - - - - 行李厢最大容积(L): - - - - 行李厢内部尺寸(mm): 930×1000×420 930×1000×420 930×1000×420 930×1000×420 货箱尺寸(mm): - - - - 最大载重质量(kg): - - - - 发动机型号: JLH-4G20TDC JLH-4G20TDC JLH-4G20TDC JLH-4G20TDC 排量(mL): 1969 1969 1969 1969 进气形式: 涡轮增压 涡轮增压 涡轮增压 涡轮增压 最大马力(PS): 254 254 254 254 最大功率(kW): 187 187 187 187 最大功率转速(rpm): 5500 5500 5500 5500 最大扭矩(N·m): 350 350 350 350 最大扭矩转速(rpm): 1800-4800 1800-4800 1800-4800 1800-4800 气缸排列形式: 直列 直列 直列 直列 气缸数(个): 4 4 4 4 每缸气门数(个): 4 4 4 4 压缩比: - - - - 配气机构: DOHC DOHC DOHC DOHC 缸径(mm): - - - - 行程(mm): - - - - 发动机特有技术: - - - - 燃料形式: 汽油 汽油 汽油 汽油 燃油标号: 95号 (原97号) 95号 (原97号) 95号 (原97号) 95号 (原97号) 供油方式: 直喷 直喷 直喷 直喷 缸盖材料: 铝合金 铝合金 铝合金 铝合金 缸体材料: 铝合金 铝合金 铝合金 铝合金 排放标准: 国VI 国VI 国VI 国VI 电动机型号: - - - - 电机类型: - - - - 电动机最大马力(PS): - - - - 电动机总功率(kW): - - - - 电动机总扭矩(N·m): - - - - 前电动机最大功率(kW): - - - - 前电动机最大扭矩(N·m): - - - - 后电动机最大功率(kW): - - - - 后电动机最大扭矩(N·m): - - - - 驱动模式: - - - - 驱动电机数: - - - - 电机布局: - - - - 系统综合功率(kW): - - - - 系统综合扭矩(N·m): - - - - 工信部纯电续航里程(km): - - - - 官方百公里耗电量(kWh/100km): - - - - 电池容量(kWh): - - - - 电池能量密度(Wh/kg): - - - - 电池类型: - - - - 电池保修时间: - - - - 电池充电时间: - - - - 快充电量(%): - - - - 简称: 8挡手自一体 8挡手自一体 8挡手自一体 8挡手自一体 挡位个数: 8 8 8 8 变速箱类型: 自动变速箱(AT) 自动变速箱(AT) 自动变速箱(AT) 自动变速箱(AT) 驱动方式: 前置前驱 前置前驱 前置四驱 前置四驱 四驱形式: - - 适时四驱 适时四驱 中央差速器结构: - - 多片离合器 多片离合器 前悬挂类型: 麦弗逊式独立悬挂 麦弗逊式独立悬挂 麦弗逊式独立悬挂 麦弗逊式独立悬挂 后悬挂类型: 多连杆式独立悬挂 多连杆式独立悬挂 多连杆式独立悬挂 多连杆式独立悬挂 转向助力类型: 电动助力 电动助力 电动助力 电动助力 车体结构: 承载式 承载式 承载式 承载式 前制动器类型: 通风盘式 通风盘式 通风盘式 通风盘式 后制动器类型: 盘式 盘式 盘式 盘式 驻车制动类型: 电子驻车 电子驻车 电子驻车 电子驻车 前轮胎规格: 235/50 R19 235/45 R20 235/50 R19 235/45 R20 后轮胎规格: 235/50 R19 235/45 R20 235/50 R19 235/45 R20 备胎规格: 非全尺寸 非全尺寸 非全尺寸 非全尺寸 备胎尺寸: T125/80 R18 T125/80 R18 T125/80 R18 T125/80 R18 接近角(°): - - - - 离去角(°): - - - - 纵向通过角(°): - - - - 最大爬坡度(%)/爬坡角度(°): - - - - 最小离地间隙(mm): 213 213 213 213 最小转弯半径(m): - - - - 最大涉水深度(mm): - - - - ABS防抱死: ● ● ● ● 制动力分配(EBD/CBC等): ● ● ● ● 刹车辅助(EBA/BAS/BA等): ● ● ● ● 牵引力控制(ASR/TCS/TRC等): ● ● ● ● 车身稳定控制(ESP/DSC/ESC等): ● ● ● ● 防翻滚稳定系统(RSC/ARP/ERM等): ● ● ● ● 胎压监测装置: ●胎压显示 ●胎压显示 ●胎压显示 ●胎压显示 防爆轮胎: - - - - 安全带未系提示: ●全车 ●全车 ●全车 ●全车 并线辅助: ● ● ● ● 车道偏离预警系统: ● ● ● ● 车道保持辅助系统: ● ● ● ● 主动刹车/主动安全系统: ● ● ● ● 道路交通标示识别: ● ● ● ● 疲劳驾驶提示: ● ● ● ● 夜视系统: - - - - 前排正面安全气囊: 主● / 副● 主● / 副● 主● / 副● 主● / 副● 前/后排侧气囊: 前● / 后- 前● / 后- 前● / 后- 前● / 后- 前/后排头部气囊(气帘): 前● / 后● 前● / 后● 前● / 后● 前● / 后● 前排膝部气囊: 主- / 副- 主- / 副- 主- / 副- 主- / 副- 行人碰撞防护系统: - - - - ISO FIX儿童座椅接口: ● ● ● ● 发动机电子防盗: ● ● ● ● 车内中控锁: ● ● ● ● 钥匙类型: ●遥控钥匙 ●遥控钥匙 ●遥控钥匙 ●遥控钥匙 行车自动落锁: ● ● ● ● 遥控升降车窗: ● ● ● ● 远程启动: - - - - 无钥匙启动系统: ● ● ● ● 无钥匙进入系统: ● ● ● ● 巡航系统: ●全速自适应巡航 ●全速自适应巡航 ●全速自适应巡航 ●全速自适应巡航 前/后雷达: 前- / 后● 前● / 后● 前- / 后● 前● / 后● 泊车影像系统: ●倒车影像    ○360度全景影像 ●360度全景影像 ●倒车影像    ○360度全景影像 ●360度全景影像 车侧盲区影像系统: - - - - 倒车动态提醒系统: ● ● ● ● 驾驶模式切换: ●标准/舒适    ●经济    ●运动 ●标准/舒适    ●经济    ●运动 ●标准/舒适    ●经济    ●运动 ●标准/舒适    ●经济    ●运动 地形模式切换: - - ●越野 ●越野 发动机启停技术: ● ● ● ● 自动泊车入位: - ● - ● 自动驾驶辅助: - - - - 上坡辅助: ● ● ● ● 自动驻车: ● ● ● ● 陡坡缓降: - - ● ● 可变悬挂: - - - - 空气悬挂: - - - - 可变转向比: - - - - 整体主动转向系统: - - - - 前桥限滑差速器/差速锁: - - - - 中央差速器锁止功能: - - - - 后桥限滑差速器/差速锁: - - - - 天窗类型: ○可开启式全景天窗    ●不可开启全景天窗 ●可开启式全景天窗 ○可开启式全景天窗    ●不可开启全景天窗 ●可开启式全景天窗 天窗尺寸(mm): 820×670 820×670 820×670 820×670 运动外观套件: - - - - 铝合金轮毂: ● ● ● ● 电动吸合门: - - - - 电动后备厢: ○ ● ○ ● 后备厢感应开启: - ● - ● 电动后备厢位置记忆: - ● - ● 车顶行李架: - - - - 主动进气格栅: - - - - 方向盘材质: ●皮质 ●皮质 ●皮质 ●皮质 方向盘调节范围: 上下 前后 上下 前后 上下 前后 上下 前后 方向盘电动调节: - - - - 多功能方向盘: ● ● ● ● 方向盘换挡: - - ● ● 方向盘加热: - - - - 方向盘记忆: - - - - 行车电脑显示屏功能: ●行车信息    ●多媒体信息 ●行车信息    ●多媒体信息 ●行车信息    ●多媒体信息 ●行车信息    ●多媒体信息 全液晶仪表盘: ● ● ● ● 液晶仪表盘尺寸: 12.3英寸 12.3英寸 12.3英寸 12.3英寸 HUD抬头数字显示: - ● - ● 车载行车记录仪: - ● - ● 手机无线充电: ●前排 ●前排 ●前排 ●前排 座椅材质: 真皮 皮/翻毛皮混搭 真皮 皮/翻毛皮混搭 运动风格座椅: ● ● ● ● 前排座椅高低调节: ●前排 ●前排 ●前排 ●前排 前排座垫倾角调节: ●驾驶席 ●前排 ●驾驶席 ●前排 前排腰部支撑调节: - ●驾驶席 - ●驾驶席 前排肩部支撑调节: - - - - 主/副驾驶座电动调节: 主● / 副- 主● / 副● 主● / 副- 主● / 副● 副驾驶席座椅后排电动可调: - - - - 后排座椅调节: - - - - 后排座椅电动调节: - - - - 电动座椅记忆: - ●驾驶席 - ●驾驶席 方向盘/座椅舒适进出: - - - - 前/后排座椅加热: 前● / 后- 前● / 后- 前● / 后- 前● / 后- 前/后排座椅通风: 前- / 后- 前● / 后- 前- / 后- 前● / 后- 前/后排座椅按摩: 前- / 后- 前- / 后- 前- / 后- 前- / 后- 后排座椅放倒形式: 比例放倒 比例放倒 比例放倒 比例放倒 第三排座椅: - - - - 前/后座中央扶手: 前● / 后● 前● / 后● 前● / 后● 前● / 后● 后排杯架: ● ● ● ● 空调调节方式: ●自动 ●自动 ●自动 ●自动 温度分区控制: ●双区 ●双区 ●双区 ●双区 后排独立空调: - - - - 后座出风口: ● ● ● ● 车内PM2.5过滤装置: ● ● ● ● 车载空气净化器: ● ● ● ● 手套箱/扶手箱空调出风口: ●手套箱 ●手套箱 ●手套箱 ●手套箱 车载冰箱: - - - - 近光灯光源: LED LED LED LED 远光灯光源: LED LED LED LED 自适应远近光灯: ● ● ● ● 日间行车灯: ● ● ● ● 自动头灯: ● ● ● ● 转向辅助灯: ● ● ● ● 随动转向大灯(AFS): - ● - ● 前雾灯: ● ● ● ● 前大灯雨雾模式: - - - - 大灯高度可调: ● ● ● ● 大灯清洗装置: - - - - 大灯延时关闭: ● ● ● ● 车内氛围灯: ○ ○ ○ ○ 电动车窗: ●全车 ●全车 ●全车 ●全车 车窗一键升/降: ●全车 ●全车 ●全车 ●全车 车窗防夹手功能: ●全车 ●全车 ●全车 ●全车 多层隔音玻璃: - ●全车 - ●全车 防紫外线/隔热玻璃: - - - - 后视镜电动调节: ● ● ● ● 外后视镜加热: ● ● ● ● 后视镜电动折叠: ● ● ● ● 后视镜锁车自动折叠: ● ● ● ● 后视镜倒车自动下翻: - ● - ● 后视镜记忆: - ● - ● 内/外后视镜自动防眩目: 内● / 外- 内● / 外- 内● / 外- 内● / 外- 后风挡遮阳帘: - - - - 后排侧遮阳帘: - - - - 后排侧隐私玻璃: - ● - ● 遮阳板化妆镜: ●主驾驶 照明灯    ●副驾驶 照明灯 ●主驾驶 照明灯    ●副驾驶 照明灯 ●主驾驶 照明灯    ●副驾驶 照明灯 ●主驾驶 照明灯    ●副驾驶 照明灯 后雨刷: - - - - 感应雨刷: ○ ○ ○ ○ 中控台彩色大屏: ● ● ● ● 中控台大屏尺寸: 12.7英寸 12.7英寸 12.7英寸 12.7英寸 中控屏操作方式: ●触控式 ●触控式 ●触控式 ●触控式 GPS导航系统: ● ● ● ● 实时路况信息显示: ● ● ● ● 手机互联/映射: ●CarPlay    ●原厂互联/映射 ●CarPlay    ●原厂互联/映射 ●CarPlay    ●原厂互联/映射 ●CarPlay    ●原厂互联/映射 车联网: ● ● ● ● 道路救援呼叫: ● ● ● ● 语音识别控制系统: ●多媒体系统    ●导航    ●电话    ●空调    ●天窗 ●多媒体系统    ●导航    ●电话    ●空调    ●天窗 ●多媒体系统    ●导航    ●电话    ●空调    ●天窗 ●多媒体系统    ●导航    ●电话    ●空调    ●天窗 手势控制: - - - - 蓝牙/车载电话: ● ● ● ● 中控液晶屏分屏显示: - - - - 车载电视: - - - - 后排液晶屏: - - - - 后排中央控制系统: - - - - 接口类型: ●USB    ●Type-C    ●SD ●USB    ●Type-C    ●SD ●USB    ●Type-C    ●SD ●USB    ●Type-C    ●SD USB/Type-C接口数量: 标配:2,选装:2 标配:2,选装:2 标配:2,选装:2 标配:2,选装:2 220V/230V电源: - - - - 后备厢12V电源接口: - ● - ● CD/DVD: - - - - 扬声器品牌: - Infinity燕飞利仕 - Infinity燕飞利仕 扬声器数量: 标配:9 标配:10 标配:9 标配:10 主动降噪系统: - ● - ● 备注: - - - - 快速通道:

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“在基本的衣食住行得到保障之后,我们仅再需要一颗受过训练的心,就能得到安乐。”——希阿荣博堪布《生命这出戏》(2017新版)

原标题:爸爸妈妈两人在谈恋爱,宝宝不是这个来找妈妈就是那个来找爸爸

经典横版网游《彩虹岛》暑期资料片今日热血开启,全新PVP系统——竞技场浴火回归,更有新副本、新剧情等玩家探索。那么这一次的竞技场系统到底有什么不同呢,快来一探究竟吧!

据悉,辛德拉、黑默丁格、嘉文四世、奥利安娜、岩雀五位英雄已经拥有了泳池派对系列的新皮肤。